福岡和白総合健診クリニック 福岡和白総合健診クリニック

交通アクセス
アクセス

人間ドック Humandock

人間ドックのご予約 PETドックのご予約はこちら➔

人間ドックのご予約をお受けしています。必要事項をご入力の上、送信ください。
折り返し、お電話(またはメール)にてご連絡させていただきます。

※このお申し込みにより予約が確定されるものではありません。
※ご希望日から2週間以内のご予約は、承ることができない場合がございますので、ご了承願います。

なお必須のあるものは必須項目となります。

お名前必須

※保険証に合わせた表記で入力してください

フリガナ必須
性別必須
生年月日必須
西暦
住所必須
郵便番号
都道府県
市区町村
番地・建物名
電話番号必須

昼間に連絡がとれる番号をご入力ください。

勤務先名
保険組合名
メールアドレス必須

※迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合にメールが正しく届かないことがございます。以下のドメインを受信できるように設定してください。
「@fw-kenshin.net」

希望日必須
第1希望日
第2希望日
第3希望日

※日曜日・祝祭日は営業日外の為、ご予約を承りかねますので、必ず営業日の月曜日~土曜日の中で希望日をご選択ください。

コース選択必須
負担先必須
検査選択必須

胃検査を受ける方は検査方法を選択ください。※差額はありません

オプション検査

希望のオプション検査を選択ください。
※コースに含まれている検査項目と重複の無いよう、ご注意下さい。

質問事項必須

体内に⾦属(インプラント、ボルト、クリップなど)は⼊っていますか?

備考欄

その他ご希望等がございましたら、ご記入ください。

個人情報のお取扱いにつきまして「個人情報保護方針」に同意いただいたうえで、下記ボタンより送信ください。